達(dá)市府辦〔2019〕42號
?各縣（市、區(qū)）人民政府，達(dá)州高新區(qū)管委會，市級有關(guān)部門（單位）：
《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹落實。
達(dá)州市人民政府辦公室
2019年12月30日
達(dá)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險服務(wù)管理，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，提升基本醫(yī)療保障能力和服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)和《四川省醫(yī)療保障局四川省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)〈國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知〉的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）制度應(yīng)遵循以下原則：
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)；
（二）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，個人繳費和政府補(bǔ)助相結(jié)合；
（三）基金籌集和使用堅持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”；
（四）以住院統(tǒng)籌為主，門診統(tǒng)籌、大病保險為輔，重點保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需求；
（五）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保關(guān)系相互轉(zhuǎn)接；
（六）實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第三條 市、縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，將居民醫(yī)保納入民生工程和重點工作目標(biāo)考核。
醫(yī)療保障部門為居民醫(yī)保的行政主管部門，負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的管理工作；財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金的籌集和對居民醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾砑氨O(jiān)督工作；教育、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、審計、市場監(jiān)管、扶貧開發(fā)、稅務(wù)、殘聯(lián)等有關(guān)部門和單位，按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法；鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村民委員會（社區(qū)居民委員會）負(fù)責(zé)組織城鄉(xiāng)居民參保繳費。
第二章 參保范圍和資金籌集
第四條 居民醫(yī)保的參保范圍：
（一）具有達(dá)州市戶籍，未納入職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民；
（二）在我市投資、經(jīng)商、務(wù)工、居住、上學(xué)且未在達(dá)州市外參加基
本醫(yī)療保險和未參加達(dá)州市職工醫(yī)保的非達(dá)州市戶籍人員；
（三）其他符合條件的人員。
已在本市行政區(qū)域外參加基本醫(yī)療保險的，不得重復(fù)參保。
本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織及其職工不納入居民醫(yī)保參保范圍。
第五條 居民醫(yī)保實行個人參保繳費和政府給予補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式?；饦?gòu)成如下：
（一）各級財政補(bǔ)助資金；
（二）參保居民個人繳費；
（三）基金利息收入；
（四）其他收入。
第六條 參加居民醫(yī)保的，個人應(yīng)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，政府給予補(bǔ)助。政府補(bǔ)助資金由各級財政分擔(dān)。按照國家確定的當(dāng)年財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，扣除中央、省財政補(bǔ)助后的地方財政籌集部分，擴(kuò)權(quán)縣由縣級財政全額承擔(dān)，非擴(kuò)權(quán)縣（區(qū)）由市級財政承擔(dān)20%，縣級財政承擔(dān)80%。各縣（市、區(qū)）應(yīng)將由本級分擔(dān)的財政補(bǔ)助資金納入年度財政預(yù)算，并按規(guī)定及時足額上解至市級社會保險基金財政專戶。
第七條 市醫(yī)療保障部門、市財政部門根據(jù)國家和省規(guī)定，結(jié)合全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民醫(yī)?；疬\行情況，于每年8月底前向社會公布次年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。
第八條 建檔立卡貧困人口，具有本市戶籍的特困人員、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人、納入孤兒基本生活保障范圍的孤兒、城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象參加居民醫(yī)保，個人繳費部分由政府按有關(guān)規(guī)定資助。
第九條 居民醫(yī)保實行按年度一次性參保繳費。每年9月1日至12月25日為次年度參保繳費集中辦理期。保險有效期為次年的1月1日0時至12月31日24時（以下簡稱“保險年度”）。
第十條 居民因下列特殊原因未在集中辦理期參保繳費的，可在保險年度內(nèi)憑相關(guān)證明材料中途參保，并按當(dāng)年居民醫(yī)保費全額標(biāo)準(zhǔn)繳費。
（一）與單位解除勞動關(guān)系的；
（二）享受失業(yè)保險待遇期滿的；
（三）復(fù)員退伍的；
（四）刑滿釋放的；
（五）本市戶籍人員在外地上學(xué)因故休學(xué)、退學(xué)或畢業(yè)的；
（六）其他特殊情形。
第十一條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)按照稅務(wù)部門規(guī)定的繳費渠道繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。
應(yīng)由征地部門代繳居民醫(yī)保費的被征地居民，由征地部門按個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為其辦理參保繳費。非政府征地項目的被征地居民，由項目業(yè)主按規(guī)定一次性繳納20年居民醫(yī)保費。
第十二條 各級政府按下達(dá)目標(biāo)任務(wù)組織征繳，做到應(yīng)征盡征、應(yīng)保盡保。除本市高校學(xué)生由學(xué)校組織參保并代收保險費外，其余城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地（居住地）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村民委員會（社區(qū)居民委員會）組織參保繳費。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第十三條 居民醫(yī)保基金支付范圍須符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》以及醫(yī)療保障、發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門相關(guān)規(guī)定。
第十四條 居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、普通門診、門診特殊疾病、家庭病床醫(yī)療待遇，并按規(guī)定享受大病保險相應(yīng)待遇。
每個參保居民在一個保險年度內(nèi)，除大病保險賠付外，各項報銷費用的總和不得超過18萬元。
第十五條 居民醫(yī)保基金實行統(tǒng)籌管理，用于支付參保居民的門診和住院合規(guī)醫(yī)療費用。
建立居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌及支付機(jī)制，重點保障參保居民普通門診醫(yī)療、一般診療（含掛號、診查、注射輸液、藥事服務(wù)等）、零售藥店購藥，每人每年限額120元。門診費用統(tǒng)籌金按比例支付，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，實行單次結(jié)算，統(tǒng)籌金支付50%、個人支付50%。
第十六條 參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療一類門診特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，不計起付標(biāo)準(zhǔn)，按60%的比例支付。
參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療二類門診特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按相應(yīng)等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用比例支付，只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十七條 參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行單次住院結(jié)算。發(fā)生的總醫(yī)療費用減去自費費用及首先自付費用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后按比例支付：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）100元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他一級及無等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；省內(nèi)（含重慶市）市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800元。自主異地就醫(yī)的提高起付標(biāo)準(zhǔn)，省內(nèi)（含重慶市）市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元；省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。
一個保險年度內(nèi)住院兩次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次降低50元，但降低后的最低起付標(biāo)準(zhǔn)不得低于50元。
一個保險年度內(nèi)，在同一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院治療惡性腫瘤、白血病、紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排斥、結(jié)核病、重性精神病的，只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）統(tǒng)籌基金支付比例：達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他一級及無等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%。
（三）異地就醫(yī)：參保居民到達(dá)州市行政區(qū)域外就醫(yī)的，登記備案及待遇標(biāo)準(zhǔn)按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市外就醫(yī)按規(guī)定下調(diào)的支付比例醫(yī)療費用，不列入大病保險報銷范圍。
（四）雙向轉(zhuǎn)診：雙向轉(zhuǎn)診治療的醫(yī)療費用按一次住院計算，按轉(zhuǎn)入醫(yī)院等級僅計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)（在高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用中扣減），符合支付范圍的住院醫(yī)療費用，按實際住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分段支付。
（五）學(xué)生、兒童治療先天性心臟病、苯丙酮尿癥和白血病的住院費用，按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。
（六）精神病患者住院醫(yī)?；鹬Ц栋创踩障拶M，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床每日基金支付不超過110元，二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床每日基金支付不超過90元，基金支付限額內(nèi)的費用按實際結(jié)算。伴有軀體疾病治療的費用，單獨向醫(yī)保部門申請結(jié)算。對肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者，統(tǒng)籌基金提高10%支付。
（七）參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用中，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶闹嗅t(yī)診療項目和中藥（含中藥飲片、中醫(yī)院內(nèi)制劑）費用，提高10%的支付比例。
（八）建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用支付執(zhí)行國家、省、市相關(guān)規(guī)定。
第十八條 參保居民住院醫(yī)療費用中，下列項目費用按以下規(guī)定計入基金支付范圍：
（一）床位費：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床每日15元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床每日12元，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床每日10元，層流潔凈病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、特殊防護(hù)病房按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；
（二）血液及成份血首先自費65%；
（三）乙類藥品首先自付15%；
（四）單次（件）發(fā)生的特殊材料、特殊檢查、特殊治療費用不足500元的首先自付10%；500元至2000元的首先自付20%；超過2000元的首先自付30%；一個住院周期，計入基金支付范圍的費用不得超過10000元；
（五）中草藥及其飲片納入報銷范圍費用日均不得超過120元；
（六）理療項目和中醫(yī)民族診療項目納入報銷范圍費用日均不得超過80元，連續(xù)使用不超過15天；
（七）白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)實行基金定額支付2300元/眼；
（八）在達(dá)州市行政區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療費用，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算支付。
第十九條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/span>
（一）在境外就醫(yī)的；
（二）除急救搶救外，未在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
（三）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的；
（四）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（五）因交通、醫(yī)療事故等應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；
（六）因本人吸毒、打架斗毆等違規(guī)違法行為造成的；
（七）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾?。ò滩〕猓┲委煹模?/span>
（八）因美容、矯形等進(jìn)行治療的；
（九）國家和省政策規(guī)定的其他不予支付費用情形。
交通事故能提供相關(guān)部門出具的無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有享受相關(guān)待遇的，其在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用列入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
第二十條 參保居民發(fā)生的政策內(nèi)生育費，由居民醫(yī)保基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費用：
（一）順產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費用：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。
（二）剖宮產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費用：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元。
（三）多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒在原支付基礎(chǔ)上增加1000元；有合并癥者，增加700元。
參保居民因其他疾病須終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費用，按居民住院醫(yī)療費用規(guī)定報銷，不再享受限額報銷。
第二十一條 經(jīng)醫(yī)療保障部門核準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可為下列參保人員建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按相應(yīng)的住院費用比例支付，一個保險年度只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)：
（一）腦中風(fēng)喪失全部或大部分行為能力且病情符合住院條件者；
（二）骨折牽引固定需臥床者；
（三）長期臥床不起或70周歲以上老年人患慢性病需要連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難者；
（四）惡性腫瘤晚期行動困難者。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實施家庭病床服務(wù)的資格，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門按年度進(jìn)行考核確定。
第二十二條 參保居民的治療費用已獲得商業(yè)保險等賠付的部分，不得再納入基本醫(yī)療保險報銷。但自愿在獲得商業(yè)保險等賠付后，將剩余合規(guī)醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險結(jié)算的，不計起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按報銷比例支付。
第二十三條 一個保險年度內(nèi)，居民醫(yī)保待遇的有效期限執(zhí)行以下規(guī)定：
（一）參保居民按年度連續(xù)參保繳費的，從次年起，每年住院治療費報銷比例提高0.5個百分點，提高比例最高不超過5個百分點，累計最高報銷比例不超過95%。
（二）達(dá)州市外戶籍的新入學(xué)學(xué)生，在入學(xué)30日內(nèi)繳納當(dāng)年醫(yī)保費的，從入學(xué)之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇；預(yù)繳次年度醫(yī)保費的，從次年1月1日起享受次年居民醫(yī)保待遇。
（三）符合本辦法第十條規(guī)定的特殊情形，在特殊情形發(fā)生后90日內(nèi)參加居民醫(yī)保的，繳費當(dāng)日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇；超過90日的，從繳費之日起30日后享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。
（四）新生兒自出生之日起90日內(nèi)參加出生當(dāng)年居民醫(yī)保的，從其出生之日起享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇；超過90日參保的，從繳費之日起30日后享受當(dāng)年居民醫(yī)保待遇。
第四章 就醫(yī)管理和費用結(jié)算
第二十四條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥管理。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理，并執(zhí)行分級動態(tài)管理、年度考核等制度，引入淘汰退出機(jī)制。
市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門組織本級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
第二十五條 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用由專職財務(wù)人員實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員就醫(yī)購藥等信息。
第二十六條 建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實行全市范圍聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
參保居民當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費用，申報支付截止時間為次年6月30日。逾期不申報支付的，視為自動放棄。
第五章 基金管理
第二十七條 居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，不得擠占挪用。
第二十八條 居民醫(yī)保費的征繳、收入管理，執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國預(yù)算法》《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關(guān)規(guī)定?；鸬念A(yù)決算和支付管理，執(zhí)行市級統(tǒng)籌管理規(guī)定。
第六章 責(zé)任追究
第二十九條 相關(guān)單位及個人有下列行為的，按照《中華人民共和國?社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理：
（一）醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，導(dǎo)致醫(yī)?；鹪馐軗p失的；
（二）參保居民采用弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)?；鸬?；
（三）定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保居民提供或伙同弄虛作假、偽造病案、冒名頂替騙取醫(yī)保基金的。
第七章 附 則
第三十條 居民醫(yī)保和職工醫(yī)保關(guān)系相互轉(zhuǎn)移接續(xù)執(zhí)行以下規(guī)定：
（一）居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，自繳費之日起享受職工醫(yī)保待遇，其在就業(yè)年齡內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險繳費年限，按當(dāng)年實際繳費額與當(dāng)年靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險繳費額的比值為標(biāo)準(zhǔn)，折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
（二）職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保的實際繳費年限，計入居民醫(yī)保繳費年限。
第三十一條 市醫(yī)療保障部門、市財政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金運行情況和醫(yī)療費用增長等因素，可對參保范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等提出調(diào)整建議，報市政府同意后執(zhí)行。
第三十二條 本暫行辦法下列用語的含義：
“用人單位”，是指國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織；
“在校學(xué)生”，是指各類普通高等學(xué)校、普通中小學(xué)校、高等職業(yè)學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校的全日制在校學(xué)生；
“特困人員”，是指無勞動能力、無生活來源和無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人或者其法定義務(wù)人無履行義務(wù)能力的城鄉(xiāng)老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人；
“重點優(yōu)撫對象”，是指經(jīng)退役軍人事務(wù)部門批準(zhǔn)，享受撫恤和生活補(bǔ)助的優(yōu)撫對象，包括“三屬”（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、“三紅”（在鄉(xiāng)退伍紅軍老戰(zhàn)士、西路紅軍老戰(zhàn)士和紅軍失散人員）、殘疾軍人、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人（指1954年10月31日之前入伍，后經(jīng)批準(zhǔn)從部隊復(fù)員的人員）和帶病回鄉(xiāng)退伍軍人（在服現(xiàn)役期間患病，尚未達(dá)到評定殘疾等級條件并有軍隊醫(yī)院證明，從部隊退伍的人員）、參戰(zhàn)參試退役人員、60周歲以上農(nóng)村籍退役士兵、60周歲以上烈士子女（含被錯殺平反人員子女）。
“重度殘疾人”，是指持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級以上（含二級）的城鄉(xiāng)居民。
“建檔立卡貧困人口”，是指精準(zhǔn)扶貧工作中的建檔立卡貧困人口，包括脫貧后仍享受扶貧政策的貧困人口。
“城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象”，是指城鄉(xiāng)低保對象。
“一類門診特殊疾病”，是指符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的疾病。包括：甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，年度內(nèi)最高支付限額800元；高血壓?。?/span>Ⅱ、Ⅲ級）、Ⅱ型糖尿病，年度內(nèi)最高支付限額1000元；肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神病（重性精神病除外）、帕金森氏病、腦血管意外后遺癥、慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、心臟病（肺心病、高心病、冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心?。?、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結(jié)核病、心肌梗死介入治療術(shù)后或冠狀動脈搭橋術(shù)后、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜、腎病綜合癥、地中海性貧血、再生性貧血、肝豆?fàn)詈俗冃?，年度?nèi)最高支付限額1300元。
患有上述兩種或兩種以上疾病的可同時申辦，只按支付標(biāo)準(zhǔn)最高的一種疾病支付。
“二類門診特殊疾病”，是指符合臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，病情穩(wěn)定后，可在門診治療的疾病。包括：惡性腫瘤；慢性白血病；紅斑狼瘡；器官或骨髓移植術(shù)后抗排斥治療；血友??；重性精神病〔以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷〕；丙肝；脊髓空洞癥；脊髓蛛網(wǎng)膜粘連；結(jié)核性腦膜炎；交通性腦積水；慢性腎功能衰竭門診透析治療（費用限額530元/次，每周不超過3次）。
同時患有一類、二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報。
“自費”，是指在實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，按照有關(guān)規(guī)定不符合基本醫(yī)療保險支付范圍而全部由個人支付的費用。
“自付”，是指在實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，屬基本醫(yī)療保險支付范圍，并按照規(guī)定應(yīng)由個人支付的費用。
“居民醫(yī)保費全額標(biāo)準(zhǔn)”，是指當(dāng)年參保居民個人繳費部分與財政補(bǔ)助部分的總和。
第三十三條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期5年。《達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達(dá)州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（達(dá)市府辦〔2017〕72號）同時廢止。