一、為什么要進行達州市職工醫(yī)保門診共濟保障相關改革？
2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，明確增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法等重點改革措施。2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)了《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法》，明確個人賬戶劃入方法，門診共濟保障方式，普通門診起付標準、報銷比例等。根據(jù)國務院、省政府文件精神，結合達州實際，2022年11月8日，市政府辦公室印發(fā)了《達州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》，于2023年1月1日正式施行。
二、此次改革的意義是什么？
一是有利于增強統(tǒng)籌基金的共濟功能。此次改革改進了職工醫(yī)保保障模式，補齊了職工醫(yī)保門診費用保障的制度短板，把門診費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實現(xiàn)職工醫(yī)保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”，有利于增強醫(yī)?；鸬娘L險保障功能，回歸社會保險互助共濟的本源。
二是有利于提高醫(yī)保基金使用效率。通過制度改革，激活了沉淀資金，提升了基金使用效率。同時，個人賬戶使用范圍的擴大，將更大發(fā)揮個人賬戶資金使用效能。三是有利于引導患者合理就醫(yī)。門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷，將引導患者更加合理就醫(yī)，解決小病大治等問題，讓群眾少花錢、看好病。
三、參加居民醫(yī)保的能不能享受這項政策？
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員不能同時參加職工基本醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保也建立了普通門診統(tǒng)籌保障制度，可按規(guī)定享受居民醫(yī)療保險相關待遇。
四、如果因為感冒去門診就醫(yī)，哪些費用可以報銷？
在醫(yī)保定點醫(yī)療機構、符合條件的醫(yī)保定點零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施項目范圍的普通門診費用、購藥費用（以下簡稱醫(yī)藥費），可納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍。
五、普通門診費用是怎么報銷的呢？
記住三個標準：起付線、報銷比例、封頂線。
一是起付線。按自然年度設1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。
二是報銷比例。參保人員在三級定點醫(yī)療機構和符合條件的定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金報銷比例為50%，在二級及以下定點醫(yī)療機構報銷比例為60%，退休人員在上述相應報銷比例基礎上提高10個百分點。
三是封頂線。在職職工醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金年度報銷封頂線為1000元，退休人員封頂線為1300元（原按單建統(tǒng)籌方式參保的在職職工醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金年度報銷封頂線為550元，退休人員封頂線為700元）。
六、高血壓、糖尿病門診用藥能報銷多少呢？
如您患有高血壓、糖尿病，但未達到辦理門診特殊疾病標準，可申辦納入“兩病”管理，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合醫(yī)?；饒箐N范圍的醫(yī)藥費，不設起付線，統(tǒng)籌基金按90%比例報銷，每名患者年度最高報銷高血壓200元、糖尿病300元，同時患有兩種疾病的，最高報銷500元。
七、個人賬戶是怎么計入的？
如您是在職職工，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2％；如您是退休人員，個人賬戶計入標準為2022年達州市基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%。
八、個人賬戶可以支付哪些費用？
一是支付您在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)保支付政策范圍內(nèi)自付費用；
二是支付您以及您的配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。個人賬戶可以依法繼承和隨職工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移。
九、在外地的門診就醫(yī)的，能不能享受這項政策呢？
能。
十、外地就醫(yī)，報銷標準是什么？
在達州市外定點醫(yī)藥機構就診時，職工門診統(tǒng)籌起付線、報銷比例、封頂線與市內(nèi)一致。
十一、這項政策是什么時候開始在達州落地的？
從2023年1月1日起，達州市全面執(zhí)行該項政策。
十二、這項政策是否影響住院醫(yī)療費用報銷？
住院醫(yī)療費用報銷仍按《達州市職工基本醫(yī)療保險管理辦法》相關規(guī)定執(zhí)行，此項政策不影響職工住院醫(yī)療費用報銷方式和標準執(zhí)行。
十三、這項政策是否影響門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷？
申辦了第一類門診特殊疾病管理病種，治療該類疾病的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)保基金支付范圍的部分，年度支付限額內(nèi)按70%報銷。申辦了第二類門診特殊疾病管理病種，治療該類疾病的門診醫(yī)療費用，符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟糠?/span>，按住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定支付。此項政策不影響門診特殊疾病醫(yī)療費用報銷。