?川醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕6號(hào)
各市（州）醫(yī)療保障局，省醫(yī)療保障事務(wù)中心、省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算中心、省藥械招標(biāo)采購(gòu)服務(wù)中心：
為更好推進(jìn)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，不斷提高群眾醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》有關(guān)要求，現(xiàn)就進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作通知如下。
一、高度重視定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作
將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的便利性、可及性。各地醫(yī)保部門務(wù)必提高政治站位，將門診統(tǒng)籌基金用于擴(kuò)大醫(yī)藥服務(wù)供給，積極做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作，釋放醫(yī)保改革紅利，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、優(yōu)化定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理服務(wù)
各地醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供門診統(tǒng)籌用藥保障。各地要優(yōu)化定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的申請(qǐng)條件，對(duì)外公布申請(qǐng)條件及辦理流程。申請(qǐng)開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)符合資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)完善并與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件。符合條件的定點(diǎn)零售藥店自愿向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)受理，組織開展評(píng)估，對(duì)通過(guò)評(píng)估的簽訂補(bǔ)充協(xié)議，未通過(guò)評(píng)估的應(yīng)及時(shí)告知。要壓縮辦理時(shí)限，及時(shí)為符合條件的定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。
三、完善定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策
?。ㄒ唬┟鞔_門診統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等，執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。定點(diǎn)零售藥店根據(jù)參保人員需要可提供配送服務(wù)，配送費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍。
?。ǘ┩晟崎T診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理。各地醫(yī)保部門要根據(jù)近年來(lái)本地區(qū)門診費(fèi)用情況，結(jié)合參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜變化以及待遇水平、政策調(diào)整等因素，科學(xué)編制年度門診醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算。探索建立定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸬募?lì)約束作用。
?。ㄈ┳龊瞄T診統(tǒng)籌費(fèi)用審核結(jié)算。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)日常管理，做好門診統(tǒng)籌費(fèi)用審核，確?；鹨?guī)范支出。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到定點(diǎn)零售藥店結(jié)算申請(qǐng)之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保審核結(jié)算，并及時(shí)撥付結(jié)算費(fèi)用。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按要求向醫(yī)保部門上傳藥品“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)、醫(yī)保費(fèi)用支出明細(xì)等信息，確保上傳數(shù)據(jù)全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。
四、明確定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌的配套政策
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)藥品價(jià)格協(xié)同。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵循公平合法、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則，為參保人員提供價(jià)格適宜的藥品，既要尊重市場(chǎng)機(jī)制又要堅(jiān)持好承擔(dān)好定點(diǎn)屬性，加強(qiáng)自律。支持門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店通過(guò)四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)采購(gòu)藥品，鼓勵(lì)自愿參與藥品集中帶量采購(gòu)。倡導(dǎo)參考四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)價(jià)格銷售醫(yī)保藥品。定點(diǎn)零售藥店可在四川省藥械集中采購(gòu)及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)“公共查詢—藥品查詢”模塊實(shí)時(shí)查詢最新藥品掛網(wǎng)價(jià)格信息。
?。ǘ┘訌?qiáng)處方流轉(zhuǎn)管理。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，加快醫(yī)保電子處方應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)參保人員治療所需的藥品及時(shí)開具處方，促進(jìn)處方流轉(zhuǎn)，方便參保人員憑處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含依托實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）合作，擴(kuò)展處方流轉(zhuǎn)途徑。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可為符合條件的患者開具長(zhǎng)期處方，最長(zhǎng)可開具12周。
?。ㄈ┘訌?qiáng)基金監(jiān)管。強(qiáng)化日常監(jiān)管，深化專項(xiàng)整治，會(huì)同公安等部門持續(xù)打擊曝光重大典型欺詐騙保案例。強(qiáng)化智能監(jiān)管，研究智能監(jiān)控規(guī)則、騙保數(shù)據(jù)模型，提升監(jiān)管效能。對(duì)違反有關(guān)法律法規(guī)的，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)。
五、加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理
（一）加強(qiáng)門診統(tǒng)籌協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要適應(yīng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革新形勢(shì)，及時(shí)修訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議或簽訂補(bǔ)充協(xié)議，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，引導(dǎo)定點(diǎn)零售藥店規(guī)范提供用藥保障服務(wù)。要加強(qiáng)對(duì)納入門診統(tǒng)籌管理的定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督考核，開展年度績(jī)效評(píng)價(jià)，健全退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)管理。對(duì)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定處理。
（二）加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院協(xié)議管理，及時(shí)與依托實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽訂補(bǔ)充協(xié)議。要加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)保服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的監(jiān)督管理，引導(dǎo)規(guī)范提供“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療服務(wù)。
六、強(qiáng)化組織保障
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地醫(yī)保部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，承擔(dān)主體責(zé)任，及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，優(yōu)化完善工作措施。省局將加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)的指導(dǎo)和督促，開展專項(xiàng)工作調(diào)度，確保政策落地，切實(shí)提高人民群眾看病就醫(yī)便利性。
?。ǘ┳龊谜咝麄鳌?/span>各地醫(yī)保部門要加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，增強(qiáng)政策宣傳的針對(duì)性、時(shí)效性，提高參保人員的政策知曉度。堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，引導(dǎo)參保人員合理購(gòu)藥，營(yíng)造良好環(huán)境氛圍。要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在顯著位置張貼門診統(tǒng)籌結(jié)算政策、結(jié)算標(biāo)識(shí)等，讓群眾知曉并及時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。
?。ㄈ?qiáng)化部門協(xié)同。各地醫(yī)保部門要主動(dòng)加強(qiáng)與相關(guān)部門的政策協(xié)調(diào)，形成工作合力，完善處方流轉(zhuǎn)、藥品配備、數(shù)據(jù)銜接、規(guī)范行為等相關(guān)政策措施，打通落地環(huán)節(jié)，穩(wěn)步提高參保人員門診統(tǒng)籌保障水平。
四川省醫(yī)療保障局
2023年2月23日