達(dá)市府規(guī)〔2023〕2號
各縣（市、區(qū)）人民政府，達(dá)州高新區(qū)管委會，達(dá)州東部經(jīng)開區(qū)管委會，市級各部門（單位）：
現(xiàn)將《達(dá)州市職工大額醫(yī)療費用補助辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
達(dá)州市人民政府
2023年3月1日
達(dá)州市職工大額醫(yī)療費用補助辦法
第一章總則
第一條為進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈國家醫(yī)保局財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見〉的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號）精神，結(jié)合達(dá)州實際，制定本辦法。
? 第二條本辦法所稱職工大額醫(yī)療費用補助（以下稱職工大額醫(yī)補）是為滿足職工醫(yī)保參保人員多層次醫(yī)療保障需要，由政府主導(dǎo)、用人單位或個人參加的一項醫(yī)?；局贫劝才?。
第三條職工大額醫(yī)補堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，采取由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式，發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，形成政府、個人和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險機(jī)制。
第四條職工大額醫(yī)補實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍，統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一信息系統(tǒng)，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一招標(biāo)承辦。
第五條市縣有關(guān)部門（單位）按照下列職責(zé)分工負(fù)責(zé)職工大額醫(yī)補的有關(guān)工作：
?。ㄒ唬?/span>市醫(yī)療保障部門牽頭組織實施職工大額醫(yī)補工作，督促商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；
?。ǘ┦胸斦块T會同市醫(yī)療保障部門完善有關(guān)管理制度，加強(qiáng)基金監(jiān)管；
（三）市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管；
?。ㄋ模┦袑徲嫴块T負(fù)責(zé)依法對職工大額醫(yī)補基金運行情況進(jìn)行審計監(jiān)督；
（五）市銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查，日常業(yè)務(wù)、償付能力和市場行為等監(jiān)管；
（六）市縣稅務(wù)部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職工大額醫(yī)補的參保登記、保費征收、資金上解、個人繳費記錄建立與管理。
第二章資金籌集
第六條參加本市職工基本醫(yī)療保險的人員同步參加職工大額醫(yī)補，保險費同步征繳。職工大額醫(yī)補繳費基數(shù)、最低繳費年限與職工基本醫(yī)療保險一致，繳費費率為0.32%。參保單位在職人員由用人單位按月繳納，靈活就業(yè)人員等以個人身份參保的由個人繳納。按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的，不再繳納職工大額醫(yī)補費。
參保人員達(dá)到國家法定退休年齡未達(dá)到最低繳費年限的，補繳其職工基本醫(yī)療保險費，同步補繳職工大額醫(yī)補費。
第七條市醫(yī)療保障部門、市財政部門根據(jù)國家、省相關(guān)規(guī)定和全市職工大額醫(yī)補實際支付水平等情況，適時調(diào)整職工大額醫(yī)補繳費和待遇標(biāo)準(zhǔn)。
第三章待遇保障
第八條職工大額醫(yī)補基金支付范圍應(yīng)當(dāng)符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》以及上級相關(guān)部門規(guī)定。
第九條職工大額醫(yī)補主要對參保人員患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險報銷后需個人比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用給予保障。
參保人員發(fā)生的住院（含二類門診特殊疾?。?、單行支付藥品和部分高值藥品醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險支付后，個人比例負(fù)擔(dān)超過4000元部分，職工大額醫(yī)補按75%支付；職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，職工大額醫(yī)補按85%支付。
第十條參保人員發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，通過基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助和醫(yī)療救助支付的費用總額不得超過實際發(fā)生費用。一個統(tǒng)籌年度內(nèi)，職工大額醫(yī)補最高支付限額為30萬元。
第十一條初次參加職工大額醫(yī)補的人員，待遇享受期與職工基本醫(yī)療保險一致。暫停享受職工基本醫(yī)療保險待遇的，同步暫停享受職工大額醫(yī)補待遇；恢復(fù)職工基本醫(yī)療保險待遇的，補報職工基本醫(yī)療保險待遇時同步補報職工大額醫(yī)補待遇。
第四章經(jīng)辦服務(wù)
第十二條職工大額醫(yī)補通過公開招標(biāo)確定中標(biāo)商業(yè)保險公司（以下稱承保公司）。
第十三條市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)會同相關(guān)部門建立健全招投標(biāo)機(jī)制、規(guī)范招投標(biāo)程序，合理確定各項招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，招標(biāo)內(nèi)容主要包括凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費用措施，提供一站式結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險公司依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)職工大額醫(yī)補政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求制定承辦職工大額醫(yī)補的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實、合法、有效。
第十四條市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)招標(biāo)文件和中標(biāo)人的投標(biāo)文件依法與承保公司簽訂職工大額醫(yī)補合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付范圍、賠付比例、年度最高賠付限額、凈賠付率、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險管控措施、信息交換的內(nèi)容和程序、承保公司工作職責(zé)和應(yīng)當(dāng)配備的專業(yè)服務(wù)人員數(shù)量以及對承保公司的考核內(nèi)容和考核方式。
承保公司承保職工大額醫(yī)補合作期不超過3年。在合作期內(nèi)，保險合同一年一簽，合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不上調(diào)職工大額醫(yī)補起付標(biāo)準(zhǔn)，不下調(diào)支付比例。
第十五條承保公司因違反合同約定或發(fā)生違法違規(guī)行為，市醫(yī)療保障部門可提前終止或解除合同，職工大額醫(yī)補資金剩余部分全額收回，并依法追究責(zé)任，同時報告有關(guān)上級管理部門；該商業(yè)保險機(jī)構(gòu)3年內(nèi)不得在我市參與職工大額醫(yī)補投標(biāo)活動。
第十六條市財政局在社會保障資金財政專戶下設(shè)立職工大額醫(yī)補基金市級統(tǒng)籌子賬戶（以下稱職工大額醫(yī)補專戶），統(tǒng)一核算全市職工大額醫(yī)補：
（一）單位和個人繳納的職工大額醫(yī)補費，統(tǒng)一進(jìn)入職工大額醫(yī)補專戶；
（二）各地清算2022年度職工補充醫(yī)療保險后，留存的職工補充醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余，應(yīng)當(dāng)在2023年10月31日前上解到職工大額醫(yī)補專戶；
?。ㄈ┟磕陮ι夏甓嚷毠ご箢~醫(yī)補進(jìn)行清算。實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率時，承保公司應(yīng)當(dāng)返還的資金及時劃撥至職工大額醫(yī)補專戶。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照承保合同約定，向市財政部門提出用款申請，市財政部門審核后及時從職工大額醫(yī)補專戶劃撥保費，承保公司按合同約定及時賠付。
第十七條職工大額醫(yī)補有關(guān)就醫(yī)管理等規(guī)定與基本醫(yī)療保險一致。職工大額醫(yī)補賠付與職工基本醫(yī)保“一站式”同步結(jié)算。參?；颊咴诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)由個人承擔(dān)的部分由個人與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由職工大額醫(yī)補賠付的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)與承保公司結(jié)算；未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由本人向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請賠付。
第十八條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按合同約定及時將職工大額醫(yī)補保費撥付給承保公司，次年6月底前與承保公司清算。
第十九條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保公司應(yīng)當(dāng)依托基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。承保公司對經(jīng)辦職工大額醫(yī)補過程中獲取的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得泄露或用于職工大額醫(yī)補以外的其他用途。
第五章風(fēng)險管控
第二十條承保公司嚴(yán)格按照市財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)職工大額醫(yī)補資金管理；定期對職工大額醫(yī)補運行情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，加強(qiáng)對住院率、次均住院費用和天數(shù)、費用結(jié)構(gòu)、資金使用效率、患者個人負(fù)擔(dān)率等指標(biāo)的監(jiān)控；按照市醫(yī)療保障部門、市財政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求定期提供職工大額醫(yī)補統(tǒng)計報表和運行情況報告，為職工大額醫(yī)補制度的平穩(wěn)運行提供保障。
第二十一條職工大額醫(yī)補資金當(dāng)年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)年實際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%，合作期內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標(biāo)確定職工大額醫(yī)補商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)，重新簽署保險合同。
第二十二條職工大額醫(yī)補遵循收支平衡、保本微利的原則，對超額結(jié)余建立相應(yīng)的調(diào)節(jié)機(jī)制，合理控制職工大額醫(yī)補商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)盈利率。
第六章監(jiān)督管理
第二十三條市縣兩級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對承保公司承辦職工大額醫(yī)補的監(jiān)管，通過日常抽查、暢通投訴舉報渠道、開展承辦服務(wù)質(zhì)量評價等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促承保公司按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人員信息安全，對違法違約行為及時處理；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、供藥機(jī)構(gòu)、承保公司的協(xié)作配合，支持承保公司加強(qiáng)對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費用的管控，對職工大額醫(yī)補經(jīng)辦服務(wù)開展?jié)M意度測評，及時處理群眾反映的問題；相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第二十四條建立信息公開、社會參與的監(jiān)管機(jī)制，職工大額醫(yī)補承辦協(xié)議簽訂情況以及職工大額醫(yī)補籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率等情況應(yīng)當(dāng)向社會公開，接受社會監(jiān)督；銀保監(jiān)部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保公司要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。
第七章附則
第二十五條本辦法由市人民政府負(fù)責(zé)解釋；具體解釋工作由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)。
第二十六條本辦法自2023年4月1日起施行，有效期5年。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。